확  인  서

어린이제품명 :

제조자 제시 모 델 명 :

제 조 국 명 :

제조업체명(수입제품인 경우 영문으로) :

사용연령 :

년  월  일  귀 기관에 안전확인 검사신청한 제품은 기존 신고한

안전확인증(신고) 번호 (                    )와 관련하여 동일부분은 제외하고 변경된 부분에 대해서 기계적 물리적 특성, 유해화학시험을 신청합니다. 만일, 위 사실에 허위가 있을 경우에는 신청(신고)인 당사가 이에 대한 모든 책임을 질 것을 확인합니다.

(동일부분 :                                                         )

(다른부분 :                                                         )

2023.    .    .

신청(신고)인	업체명	:
	주 소	:
	대표자	:		(인)

한국건설생활환경시험연구원장 귀하